政府制定价格成本监审办法

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江苏省徐州市劳动和社会保障局 江苏省徐州市财政局 江苏省徐州市卫生局


徐州市劳动和社会保障局、徐州市财政局、徐州市卫生局关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知
徐劳社［2002］24号

市各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发［1999］23号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发［２０００］128号)，制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第三条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。
第四条统筹基金的结算按照“总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算”的原则办理。
第五条总量控制统筹基金实收量预留10%作为综合调节奖励基金(其中的9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为4个板块：
一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块；
二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块；
三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块；
四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。
医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。
月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。
第六条定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。
一、费用定额控制指标：
(一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。
(二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。
(三)家庭病床费用定额控制指标，包括各级定点医疗机构的起付标准、自付比例、日均统筹基金支付额和一次最长入住时间等指标。
(四)确定各定点医疗机构的人均总费用(包括住院、家庭病床、门诊慢性疾病治疗)中由参保人员个人支付的总费用比例，以及基本医疗保险支付范围外医疗费用比例。
二、服务量定额控制指标，包括各定点医疗机构全年和各月的出院病人数(含综合治疗、单病种费用结算的出院病人数)、家庭病床病人数、市外转院病人数等。
第七条动态调整每年度初，以上年度上述各定额控制指标实际发生值为基数，结合当年可筹集的基本医疗保险基金额、以往的有关资料、政策性医疗成本增减等因素，由医疗保险经办机构对各板块资金比例和各定额控制指标进行相应调整并公布。
第八条月度结算每月5日前，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构当月控制指标，先行拨付住院板块和家庭病床板块资金的40%。
月度结算时，服务量定额和费用定额未超该院控制指标的，按实结算；超出的部分，暂不予结算。各板块资金原则上不相互挤占。
各定点医疗机构应在每月5日前，向医疗保险经办机构申请结算；在服务量定额和费用定额未超该院控制指标的前提下，对统筹基金最高支付限额以下的费用，医疗保险经办机构按该定点医疗机构申报金额先予拨付，审核中发现的违规费用在下月度结算时扣除；违规费用中属于应返还参保人员个人的费用，由医疗保险经办机构直接返还该参保人员；对超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的病人，按有关规定时限审核后予以拨付。
单病种费用月度一次结清，低于控制指标的不扣，超出控制指标的不补。
第九条高额补助住院病人统筹基金最高支付限额以下费用中，发生一次性基本医疗保险支付范围内高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，在年终结算统筹基金有结余的情况下，对未与定点医疗机构结算部分给予一次性补助。一次性高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，由医疗保险经办机构根据实际情况，每年初确定并公布。发生特殊病种和特殊诊治项目时，由定点医疗机构及时书面报医疗保险经办机构；年终由定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求递交汇总表、明细清单等有关资料；医疗保险经办机构在审核确认的基础上确定补助比例，对该定点医疗机构给予一次性补助。
第十条年终决算年终决算时，异地住院板块预算支出总量资金不足时，先从预留的综合调节奖励基金(用于综合调节的部分，下同)中解决。预留的综合调节奖励基金年末余额和各板块月度结算余额之和，作为年终决算资金。
在年终决算资金有结余的前提下，先结算月度暂不予结算的服务量总量控制指标超出的部分：服务量总量控制指标超出的部分费用定额指标/年终决算资金，小于或等于1时按实结算；大于1时按其比例结算。
年终决算资金仍有结余，再按费用定额指标结算，低于年控制总量5%以内的部分，按30%比例偿付；超出年控制总量5%以内的部分，按30%比例结算；超出或低于年控制总量5%以上的费用不予结算。最后结算高额补助和门慢板块。
参保人员住院医疗费用、家庭病床医疗费用中，个人支付的总费用比例和基本医疗保险支付范围外医疗费用比例超过规定的部分，从医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的统筹基金中扣除，并入次年的综合调节奖励基金。
各定点医疗机构于次年元月10日前，将所需资料报医疗保险经办机构审核，2个月内将年终结算资金按规定拨付给各定点医疗机构。
第十一条门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。
第十二条转院病人
一、住院病人市内转院的，转出按0.5出院人次定额计算，转入医院按1.0出院人次定额计算。
二、门诊或住院病人转外地住院的，转出医院：门诊病人按1.0出院人次、住院病人连同在本院发生的住院医疗费用一并按2.0出院人次定额计算；在外地住院发生的按规定由统筹基金支付的费用连同在本院发生的医疗费用，超出以上定额部分(不含统筹基金支付最高限额以上部分)，转出医院和医疗保险经办机构各承担一半。
第十三条“二次住院”(急症抢救病人除外)发生在同一医院的，合并按1.0出院人次定额计算；发生在不同医院的，首次收治的医院按0.5出院人次定额计算，二次收治的医院按1.0出院人次定额计算。
第十四条参保人员使用个人帐户资金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店划扣，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算。参保人员在定点医疗机构住院、家庭病床治疗，以及门诊特定项目患者治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十五条在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付额累计计算。参保人员一次住院跨年度的，个人待遇按入院年度连续计算；出院后再次入院的，个人待遇重新计算。
第十六条建立、健全费用审核制度，加强费用审核，包括定点医疗机构的预审和医疗保险经办机构的复审。各定点医疗机构应将下列资料经本单位预审后报送医疗保险经办机构复审：
一、参保人员在本院发生的医疗费用，以及转外地住院医疗费用结算汇总表、结算表和支付凭证，计算机数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致；
二、经患者或其代理人签字认可的明细结帐清单；
三、医疗保险经办机构指定调用的医疗文件、有效票据和有关资料等。
第十七条质量考核月度结算、年终决算均按90%拨付，其余留作保证金，医疗保险经办机构按服务质量考核办法进行质量考核。根据考核成绩次年3月10日前拨付考核保证金，其结余的资金建立奖励基金。
第十八条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，自2002年4月1日起施行。

浅谈方言在侦查中的运用

于诚群

我国幅员辽阔，人口众多，几千年来相对封闭落后的流通、交往，使得各个不同的地域形成了带有当地特点的风俗习惯和风土人情。方言，就是其中最显著、最直接的一个标志性特点。《现代汉语词典》对方言的解释是：一种语言中跟标准语有区别的，只在一个地区使用的话，如粤方言、吴方言等。
尽管新中国成立以来，国家提倡、推广使用普通话，但是由于历史延袭、文化教育、自然习惯等原因，人们在非正式场合的交谈和日常生活中仍然自觉不自觉地大量使用着方言。而且这种使用方言的习惯仍将会长期存在于我们的生活之中。
对方言的研究，本来似乎应当是语言学家的事情，但笔者认为，作为侦查机关，包括公安机关、检察机关等一切行使侦查权的部门，有必要对方言在工作中的重要性予以重视。通过对方言加以了解，充分认识到方言的独特性，才能在我们的侦查工作中加以很好的运用。把方言这一自然的、无意识的语言交流工具，变为自觉的、有意识的侦查方法，使它为“我”所用、为侦查所用，就一定能化被动为主动，就一定能起到“事半功倍”、“如虎添翼”的效果。下面笔者一点粗浅的研究与运用作个阐述，算是抛砖引玉，供同仁共同探讨。
一、听声辨人
俗话说“听话听声，锣鼓听音”，带有强烈地区性特点的方言，因为历史、文化的因素而世代相传。可以说，当一个人一出生到这个世界上，就一定生活在当地的方言中。很多人即使因教育等原因而能够使用普通话交流，也往往因为听惯了、说惯了方言，也还会不自觉的在其所说普通话时稍带出方言的尾音，暴露出其原来所说方言的发声特点，从而让人“猜测”出他或她的“来历”。
例如，同样用普通话说“我是公司销售员”，北京人或东北人虽然其语言最接近普通话，但仍然有所区别，他们通常会将“我是”和“销售”两字念得极快，将前字的声母和后字的韵母直拼，也即“儿化音”的类似读法，前一字的发音吃掉后一字发音的一半，产生“吃字”现象，或有口音重点的会将“员”儿化，念成“员儿”；而上海、江苏和浙江部分地区吴语系说同样的话时，会因其普通话不够标准而说得听上去是“我似（si）公司销嗽员”；福建、广东等闽、粤语系人说时也会因同样原因说成“我系公稀销嗅员啦”等等。所以，人们在日常工作、生活交往中往往初次见面，在相互尚不了解的情况下，听了对方几句话后，就在内心推测对方是哪里人氏了。
正如人们所评价的，某人一口“港式普通话”或“上海普通话”，例如港台影视明星们的港台腔，中央电视台的名主持刘仪伟的“川味普通话”等。
二、听声避人
侦查机关为了办案，在工作中不可避免的需要侦查人员“到处跑”，去找人调查、抓捕人犯等，但却往往因为不懂得“语言声音”的重要性而“扑空”，徒劳往返尚不自知。原因就是被“人家”听声避人了。
在实际生活中，人们往往会自然而然地对外地人产生好奇心甚至是警惕心，对外地人来找自己认识的人，或者是自己家的亲属等，更是具有好奇、猜忌和警惕心理。
尤其是，我们侦查机关要找的往往较多的是一些“特殊人物”，因为种种原因，使得他们的家人都比一般人“警惕性高”，更别说那些盗窃、诈骗、造假、贩毒、行贿比较集中的地区了。
“事发地”的侦查机关派出的侦查人员，自然是说“事发地”方言的人，到了“要找的人”所在地，显然就是“外地人”，只要你一开口，立即被人“识别出”是某地人。
当一个被我们问到“某某人或某某宅在哪里或在不在”的人在还没有回答我们的问题之前，会首先猜想“他们是干什么的？”，是“他（我们所要找之人）的熟人？生人？”，“找他是好事坏事？”，尤其对那些“心中有鬼或家中有鬼”的人，更是十二分的“小心谨慎”，只要心里有一丁点猜疑，则在没搞清楚之前往往不会随口如实答话。因此，又往往会因我们不认识要找的本人而我们问的人又恰恰是本人，使其“见事不妙”，从而“溜之大吉”。
所谓闻风而逃者是也。这个“风”即是我们侦查人员的“口风”——未加掩饰的方言。虽然可能刚一接触的人并非要找的本人，但此人听出了“风声”不对，也会立即给“当事人”报信，想必现代通信技术的广泛运用不必赘言。
这里有二个实例供参考。
某年，一次，我院侦查人员去福建省南安县某镇上找一重要证人了解情况，到了村上，我们侦查人员用普通话向一老者打听“请问王海勇家住在哪儿？”答“不知道”，又问“王海勇这个人您认识吗？”答“不认识”。于是，侦查人员只好回到镇上住下，又多方设法了解到王的电话号码，通过多次电话联系后，几天后，王在了解到确实对其无太大厉害关系后，才与侦查人员见面。事后，王海勇说“你们一来我就知道了，我父亲已经跟我讲了‘有几个北方人找你’，你们住的地方和一举一动我都知道”。原来，那老者就是他的父亲，当时所问的地方就是王的家门口。
某年，还是在福建省。一次，我们到某大市场找一小老板，找到其原所在摊位上问一十几岁的小姑娘“赖某在不在？”，小姑娘回答“不认识”，我侦查人员正在疑惑时，正好赖某来到，因为原先已经认识，所以侦查人员立即迎上前去，问其是否“现在不在此大市场干了吗？”答“在啊”并指着小姑娘说“这是我女儿”。
可以想象，我们的侦查人员接受了任务后，不辞辛劳、风尘仆仆，甚至是不远千里的拔山涉水来到目的地，真是好不容易才找到要找之人所在地——家、办公地或暂住地，一问××人在吗？去哪儿啦？何时回来？回答是“三不知”。于是，侦查人员只得殃殃而归，纵然有千般证据，万般本领却无从施展。其实，很多情况中，此“人”是“在”的，却是被我们的侦查人员给“吓”跑了，只是我们自己不自知罢了而已。即使很多时候，我们请了当地的公安机关人员出面帮助查找，却也有因为相互交谈时不慎被“外人”听见“有外地人口音的人和他们在一起”，而使要找之人迅速躲避起来了。
当我们在叹息“这次运气不好”时，却没有意识到正是我们自己的不慎，才使本应能够完成的任务“泡了汤”，真是可叹可气又可笑。
在这方面，我们还有过一次教训。
某年，在镇江办案。嫌疑人赵某已被我们控制住，该赵的父亲也是同案嫌疑人，尚未被控制。我们化妆侦查，由笔者上赵某家里，以镇江方言与赵某的父亲交谈赵某所交办的事项，未有破绽。但未曾料到，赵父对儿子不归家只派人来有所怀疑，于是在我们离开其家后，派人对我们进行了反跟踪。另一与笔者同去的同志自认为已离开赵某家了，且旁无他人，就在三轮车上用“南京话”对笔者说事。虽然立即被笔者示意此处不便说话，但却真是“说出去的话，泼出去的水”，已经被三轮车夫听进耳里。我们下车走后，其父所派跟踪之人上前问三轮车夫“他们到哪去了，住在哪里？”，虽然我们下车时打了“提前量”而未直接回住处，三轮车夫却回答“不知道，不过好象他们讲的是南京话”。此人回去一禀报，立即引起其父警觉，竟然当即决定“连夜转移家中所有赃款赃物”。
尽管该案的办理后来并未受到大的影响，但我们得知此事原委后，仍是觉得“心有余悸”。实仍“小处不察，大处遭殃”！真是值得我们认真反思。
总之，要对方言在侦查工作中的重要性有足够的认识。否则，即便你是讯问或询问专家，或者是擒拿格斗高手，当你找不到对手时都徒叹奈何。
很多时候，侦查人员一路风尘，劳苦万分地奔波，却无功而返，还自以为是“运气不好，人不在”时，可能还没有意识到是自己这一帮人的方言坏了大事。真正是可悲、可叹、可怜！
从见诸报纸、杂志上的一些办案实例中，都有因侦查人员的言语或装束等，引起被找之人或其亲朋好友的怀疑，使得其人逃之夭夭的事例，只不过都因案件已破，人已抓到，似乎就是一点案中花絮而已，从而被一笔带过，没有引起我们很多侦查机关的足够重视。
三、以声寻人
基于有了对方言的重要性的正确认识，我们要求自己，决不能因为我们的语言问题而使应当“在”的人变“不在”，使应当能够找到的人成为“找不着”。
在具体做法上，我们认为，首先，侦查人员无论是外出调查取证，还是追捕人犯，在未找到、接触到“本人”之前，不应以其自身的方言示人，除在北京等地外，也不宜以普通话出面。即便是被问话之人可能并不一定就会与要找的人有何联系，但我们事先并不知道是否会与“本人”有某种关系，除非你确有把握断定被你询问之人不可能与“本人”有任何联系。所以在工作中，除不乱以普通话向当地人打听我们所要找的人或住处之外，也不宜以侦查机关所在地或“案发地”的方言出面。同时，尤其是在较偏远地区还要避免我们相互之间的方言对话让“外人”听见，以尽可能杜绝一切未知的、可能产生的 “不良后果”。其次，尽可能的用“当地话”去打听所要找的人或所在地，就能够避免被我们打听的人产生所有不利于我方意图实现的怀疑与猜测。最后，当确实没有能够讲“当地话”的人员时，要最大限度的利用我侦查机关中能够模仿当地或附近地方方言的人员，以便“混淆视听”给被打听之人“引起错觉”，转移其猜测方向。
总之，巧妙的运用语言工具，以“乡音”寻“乡亲”，必然会起到事半功倍的效果。让“死鸭子、熟鸭子”装进我们的碗里，而不是“飞了”。
在以往的办案中，我们有过几次成功的经验，现例举其二。
某年，我们对一起长期、多次举报的线索初查，经过查帐工作了解到，欲破此案，需要找到最有可能向嫌疑人行贿的“何老板”调查。但该何老板现已与案发单位无业务联系了，只知道其原先是“常州市武进县横山桥镇某化工厂”的承包人，却不知具体住处及现在状况。于是，我们到达常州市后，没有冒然到该镇上去乱打听，而是在市内查电话簿，由笔者出面，以并不十分逼真的常州方言打电话询问，二个电话后即了解到何老板已不在原化工厂承包了，现居住在该镇某街道上的情况，但该街却又因属新建成而无门牌号码。
我们到达该镇上后，又以这种“仿常州话”向人打听，找到了何老板的家。一敲开门，其妻子避开“何老板在家吗？”的问话不答，却反复盘问我们“你们是哪里的？找他什么事？”等等，笔者就以这种“仿常州话”回答以事先编好的巧妙说词儿，使得其妻叫起了尚在其“深宅大院中”睡觉的丈夫，又以精心编排好的话语诱得何老板跟着出了家门，并到达我们事先选定的地点。我们把这称之为“钓鱼”。此后，经过一番工作，顺利的破获了一起受贿大案。
1997年，修改后的刑诉法实施，一时有“案子难办了”的现象出现。我们接到一起举报线索，某公司经理张某有受贿嫌嫌疑。经过初查了解到，有向其行贿可能的包工头陈某与其下属某民工有矛盾；此时，该民工已不在队里干活，回了江都县老家；而他与包工头陈某的矛盾并非十分尖锐，只是在一次酒后一时激动的情况下，说出“我知道他们那些事”的话。
我们研究后认为，此人一定要找，但只能一次找到，一举成功。因为，该民工并非想“主动检举揭发腐败行为”，只是一时气愤下说说而已。如果让其先有了“检察院想找我了解陈某向张经理行贿的情况”的思想准备，然后再找他具体了解，则很有可能在其反复考虑自己提供内情后会“得罪人大了”和有“后果太严重（有人因此会座牢！）”，而不愿意向我们提供所知详情。
经过进一步工作，我们知道了该人在江都的住址及家庭电话号码。我们决定，不能在不知其是否在家时冒然上门。一是如果他不在家，我们劳师袭远无谓往返；二是一旦他不在家，家属出面接待后转达“有几个不认识的南京人找你”，则也容易使其“警觉”，有了“思想准备”，从而在以后找到他本人后会不愿意配合并提供所知详情。于是，我们采取了“电话探路”的行动。由笔者以“扬州话（江都县属扬州下辖）”出面打电话询问其是否在家，在得知其在家并与其通上电话后，故意不亮明身份，含糊其词的“套近乎”，留下“悬念”后，我们以最快的速度飞驰江都其家中，客客气气的把他请出来“喝茶聊天”，并在此时亮明身份并“晓以大义”，使其“来不及考虑提供内情后可能引起的后果”，获取了我们所需了解的情况。由此，接连破获了二起受贿大案。
类似这种有意识的运用方言，为办案抓战机、避障碍和创造多种有利条件，我们在侦查办案中还有其他许多成功的范例。
四、以言用人
以是否会说某种方言，来决定工作时派出哪些侦查人员组合成队、组。
受客观条件限制，也许有些侦查机关中没有会说多种方言的人，但只要有“意识”，则也可根据具体情况灵活运用方言的办量。试提供几种方法供参考：
1、“港人治港”法
所谓港人治港法的意思是，本地人有“认同感”，容易接受。一是到外地找人时请当地机关配合，由当地人出面查找人，待找到人之后由我部门人员“解决战斗”；二是我部门人员中就有当地籍贯人，会说当地方言，由其出面说话，但应注意其他同志在外人面前时“禁声”，避免“隔墙有耳”坏我大事。
2、“以假乱真”法
虽然我部门人员不会说地道的当地方言，但只要有些相似即可，不必追求完全逼真，只要能够降低当地人的防范心理即可。我们以往的案例中，也有过方言说得并非很相象，但也能成功的达到目的。
3、“声东击西”法
在上述二法均无法采用之时，还可以由我部门中会说非我侦查机关所在地方言的同志出面，以第三地的方言出面也能起到“转移视线”的目的。这种做法的好处是掩去了我们侦查机关的真实来处，转移了被打听之人的疑忌，使其产生错误的推测判断，从而也就使我们的真实意图不被人事先预知。当然最好是以该地相近地方方言出面，如到广东时，我们没有会讲粤语之人，可以由会讲福建闽南方言同志出面，从而避免被人一照面就知道“这些人是北方佬”的不利局面。
同时，无论采用何种方法，均应事先对可能遇见情况有所估量，拟好一整套应对之词，最大限度的争取成功避免失败。