湖北省城乡集市贸易食品卫生管理条例（试行）

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江苏省徐州市人民政府


徐州市人民政府令第122号


　　《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》已于2010年5月29日经市人民政府第三十二次常务会议讨论通过，现予以公布，自2010年7月1日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 市长 张敬华
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇一〇年六月一日



第一条　为了保证基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条　本市行政区域内对违反基本医疗保险制度规定行为的处理和举报奖励适用本办法。
本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度。



第三条　市、县（市）基本医疗保险主管部门负责本统筹地区内的基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、物价、食品药品监督、审计等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
基本医疗保险主管部门可以委托医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）的基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险规定的行为进行调查和处理。
第四条　参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，并对参保单位处以五百元以上三万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造证明、提供虚假证明或者虚报、重报医疗费的；
（二）故意将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员以新建劳动关系为由参加城镇职工医疗保险，骗取医疗保险待遇的；
（三）其他严重违反医疗保险规定的行为。
第五条　基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造或者冒用他人的基本医疗保险凭证就医、购药，或者将基本医疗保险凭证出借、转让给他人就医、购药的；
（二）伪造、涂改、毁损医疗文书、票据等，骗取基本医疗保险基金的；
（三）与定点单位或者其他人员串通，用以药易药、以药易物或者套取现金等手段骗取基本医疗保险基金的；
（四）参保人员超量配药，明显超过医学常规治疗需求量，且涉及金额较大的；
（五）参保人员丧失享受医疗保险待遇资格后，其家属或者相关人员未按规定通知单位、社区和医疗保险经办机构，或者提供虚假资格认证材料，以该参保人员名义继续享受医疗保险待遇骗取基本医疗保险基金的；
（六）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书等资料的；
（七）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
　　参保人员违反前款规定情节严重的，暂停其使用基本医疗保险卡六个月至一年，改用现金结算相关医疗医药费用，由医疗保险经办机构审核后按规定报销。
第六条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，应当按照医疗保险经办机构与其签订的协议规定处理。情节严重的，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款；情节特别严重的，取消其定点资格，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（二）知道或者应当知道参保人员持冒用、伪造、变造的基本医疗保险凭证、处方或者与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药或者治疗的；
（三）采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的；
（四）伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取基本医疗保险基金的；
（五）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊住院、挂名（床）住院；或者将基本医疗保险规定范围外的费用列入基本医疗保险基金结付的；
（六）采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医疗保险基金的；
（七）提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取基本医疗保险基金的；
（八）对参保人员治疗或者配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡收费价格高于现金结算方式的；
（九）违反《药品管理法》及相关规定，出售假冒、伪劣药品的；
（十）药品管理混乱，进销存帐目与库存实物严重不符的；
（十一）擅自将定点单位承包、出租、转让给其他单位或者个人经营的；
（十二）为未取得定点的单位提供基本医疗保险联网或刷卡的；
（十三）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（十四）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第七条 非定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）收取参保人员基本医疗保险证（卡）到定点单位刷卡结付相关费用的；
（二）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（三）冒充定点单位为参保人员提供刷卡服务的；
（四）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（五）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第八条 任何单位和个人骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令其退还骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九条　医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由基本医疗保险主管部门责令其限期改??直接责任人依法给予行政处分：
（一）未按规定将基本医疗保险费转入参保人员个人账户和相关基金账户的；
（二）擅自减免或者未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（三）擅自更改基本医疗保险待遇标准或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；
（四）与参保人员或者定点单位串通，骗取基本医疗保险基金的；
（五）因工作失职或者违反纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第十条　基本医疗保险主管部门和其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究其行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条　基本医疗保险主管部门可以委托具有资质的社会机构对违反基本医疗保险规定的行为实施调查。
第十二条　鼓励单位和个人对违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，由基本医疗保险主管部门按有关规定给予奖励，并为其保密。
对举报人的宣传、报道，应当征得举报人的同意。
第十三条　举报受理的各项具体要求以及获得举报奖励应当具备的条件，按照国家、省有关规定执行。
第十四条　奖励标准为经查实举报内容涉及违规支出追回金额的百分之十至百分之二十，最高不超过五万元，奖励标准不足一百元的按一百元奖励。
举报内容不涉及金额或者无法确定金额，经查证属实的，酌情给予一百元至五百元的奖励。
第十五条　举报人应当自奖励决定书发出之日起六个月内，凭奖励决定书和本人有效身份证件领取奖励金；超过六个月未领取的，视为自动放弃。
第十六条　举报奖励金的来源：
（一）按照规定提取的考核奖励基金；
（二）年终决算后定点单位考核保证金的结余资金；
（三）其他可用于奖励的资金。
基本医疗保险主管部门应当会同财政部门建立健全举报奖励金的审批、发放、领取等管理制度。举报奖励金应当单独建帐、单独管理，应当遵守国家财经法规、财务会计制度和财经纪律，并接受财政、审计等部门的监督和检查。
第十七条 对恶意举报、编造违规事实的行为，应当依据有关规定追究举报人的责任。
第十八条　对于违反大病医疗救助、补充医疗保险、工伤保险、生育保险、离休人员医疗统筹和六级以上残疾军人医疗保障等规定行为的处理，参照本办法执行。
第十九条 本办法自2010年7月1日起施行

湖北省鄂州市人民政府


市政府关于发布《鄂州市城市居民最低生活保障对象参加医疗保险实施细则》的通知

鄂州政发〔2007〕27号


各区、乡、镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：
《鄂州市城市居民最低生活保障对象参加医疗保险实施细则》经2007年10月9日（2007年第22次）市人民政府常务会议审议通过，现予发布，请遵照执行。

二OO七年十月十一日





鄂州市城市居民最低生活保障对象参加医疗保险实施细则


第一条　为进一步完善医疗保险体系，切实解决城市居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）的基本医疗保障问题，根据《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》(鄂政办发〔2007〕68号)和《鄂州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》（鄂州政发〔2000〕54号）的有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条　按照本办法参加医疗保险的对象是城镇职工基本医疗保险未覆盖的低保对象。
低保对象以家庭为单位整体参保。
第三条　低保对象医疗保险，以保障住院和特殊慢性病门诊医疗为主,兼顾门诊医疗。
第四条　低保对象参加医疗保险，遵循以收定支、收支平衡、基本保障的原则；坚持缴费与待遇水平相挂钩；实行收支两条线，单独建帐，财政专户管理，专款专用。
第五条　低保对象医疗保险基金年人均筹资标准为150元，其中：省财政每人每年补助100元，市财政每人每年补助20元，所在区、街道办事处财政每人每年补助10元，市民政从医疗救助资金中每人每年补助20元。
基金超支部分由城镇职工医疗保险基金予以平衡。
第六条　市劳动保障、财政、民政、卫生等部门负责做好低保对象医疗保险工作。其主要职责是：
（一） 市劳动保障部门是低保对象医疗保险工作的主管部门，负责低保对象医疗保险政策的组织实施、业务经办和监督管理。
（二）市财政部门负责建立低保对象医疗保险基金专户以及资金的筹集、划拨和管理。
（三）市民政部门负责对低保对象进行资格确认，提供低保对象名单，组织集中办理低保对象参保手续。
（四）市卫生部门配合相关部门制定有关具体措施，加强惠民医院的建设与管理，落实惠民医院对低保对象的医疗费用减免政策等。
第七条　低保对象参加医疗保险的程序：
（一）市民政部门向市劳动保障部门提供低保对象名单。市劳动保障部门剔除其中已参加城镇职工基本医疗保险的人员后，将名单反馈给市民政部门。
（二）市民政部门根据市劳动保障部门核实的低保对象名单，通知低保对象办理参加医疗保险的登记手续，并由市医疗保险经办机构在《社会救助证》上签章。
（三）市劳动保障部门及时启动参保人员待遇，并将参保名单提供给惠民医院。
第八条　参加医疗保险的城镇低保对象资格由市民政、劳动保障部门每年认定1次，每年11月中旬完成。
第九条　按本实施细则参保的低保对象被取消低保待遇的，当年仍按本实施细则享受医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险或城镇居民医疗保险。
第十条　参加医疗保险的低保对象自市医疗保险经办机构签章并办理完参保登记手续之日起，可按本实施细则享受医疗保险待遇；新增低保对象从次年1月1日起按本实施细则享受医疗保险待遇。
第十一条　低保对象医疗保险基金的10%用于参保人员门诊补助。
低保对象按每人15元的标准建立门诊家庭账户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用不得超过家庭账户总额，年末节余可转下年度使用。
低保对象在惠民医院就诊时，医务人员应记录其使用金额和费用明细等情况。
第十二条　惠民医院为低保对象定点医院。居住在乡镇的低保对象可就近选择乡镇卫生院“惠民医疗窗口”就诊。
第十三条　惠民医院应按照有关规定，具有基本医疗设施、技术水平及常见病的诊疗和抢救的必备条件和能力，保证常见病、多发病诊疗和诊断明确的慢性疾病及时有效的治疗。
惠民医院应按《省人民政府办公厅关于建立城市惠民医院的指导意见》（鄂政办发〔2006〕122号）的规定，减免低保对象住院检查、护理、床位、手术、放射、B超、心电图、常规化验等费用；实行药品集中招标、统一配送、平价销售；积极探索医药分开、降低医药成本的有效办法，为低保对象提供优惠医疗服务。
惠民医院应建立健全医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销、财务管理等管理制度，明确各岗位职责；严格执行医疗服务规定、诊疗规范和操作规程；建立健全低保对象医疗记录、档案和服务信息网络体系，加强对低保对象就诊就医的全程监督，实行单独统计核算。
第十四条　参保人员应携带由市医疗保险经办机构签章的《社会救助证》到惠民医院就诊;惠民医院应严格查验《社会救助证》和参保名单，做到人证相符。
第十五条　参保人员在惠民医院住院及市内市外转院转诊的起付标准均为100元（对“三无人员”不设起付线），1个自然年度内统筹支付住院和特殊慢性病门诊补助之和最高限额为20000元。
第十六条　参保人员在惠民医院住院，起付标准以上、最高支付限额以下，在享受减免优惠政策后，符合医疗保险住院规定的住院费用由统筹基金按60%报销。
第十七条　参保人员自住院之日起，发生的所有医疗费用均由惠民医院填写《费用清单》，并由患者本人或其成年亲属签名；凡未经患者本人或其成年亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
第十八条　参保人员在惠民医院住院，应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金。参保人员住院治疗终结后，由惠民医院按规定与患者个人结算，患者只需承担按比例自负的费用，个人预付金多退少补。
第十九条　惠民医院每月集中将参保人员住院病历、费用清单、相关票据等资料，送市医疗保险经办机构审核。符合结算要求的，及时予以结算。
第二十条　参保人员患癌症、肾移植抗排、慢性肾功能衰竭透析等3种特殊慢性病的，其门诊费用给予定额补助。定额补助标准为：癌症150元/月；肾移植抗排500元/月；肾功能衰竭透析600元/月。
参保人员患上述3种疾病，可申报特殊慢性病门诊治疗，其程序为：本人申请、专家委员会评审、市医疗保险经办机构审批。评审通过后，门诊医疗费用由市医疗保险经办机构每季度报销1次。
市医疗保险经办机构每季度评审公布1次。
第二十一条　参保人员实行定点对口转诊制度。本市对口转诊医院为市中心医院，省级对口转诊医院为湖北省人民医院。
参保人员因病确需转诊转院的，由惠民医院或首选定点医院提出转院意见报市医疗保险经办机构备案后，可转市中心医院治疗；市中心医院提出转院意见报市医疗保险经办机构备案后，可转湖北省人民医院治疗。
转市中心医院的，起付标准以上、最高支付限额以下，在享受减免优惠政策后，符合医疗保险住院规定的住院费用由统筹基金按50%报销；转省人民医院的，起付标准以上、最高支付限额以下，符合医疗保险住院规定的住院费用由统筹基金按40%报销。在非医疗保险定点医疗机构就诊或未办理转诊手续的，所发生的住院费用不予报销。
转诊转院发生的费用，先由患者个人垫付，出院后15日内将本人《社会救助证》、专用病历、出院小结、医嘱、每日费用清单、有效报销凭证（发票）等相关资料送市医疗保险经办机构审核后按规定报销。
第二十二条　参保人员的医疗费用超过最高支付限额的部分，按《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施方案》等有关规定给予医疗救助。
第二十三条　低保对象医疗保险严格按照城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行，特殊疾病、紧急抢救用药可放宽至乙类药品目录（具体办法由市劳动保障部门另行制定）。
国家和省、市基本医疗保险明确不予支付的费用不予报销。
第二十四条　惠民医院应遵守医疗保险定点医疗机构的有关规定，配合市医疗保险经办机构加强对参保人员医疗费用成本的控制与管理；应建立医疗保险信息平台，每日按时传输有关数据，及时提供参保人员就诊等有关信息。
惠民医院应配备专职医保人员，制定具体管理办法，建立首院、首科、首诊负责制；对医疗和药品费用实行价格公开，上墙公示；并积极主动与市医疗保险经办机构共同做好服务工作。
第二十五条　市医疗保险经办机构应与惠民医院按照“服务优质、降低成本、总额控制、收支平衡”的要求，签订定点医疗机构服务协议书，明确双方权利与义务，并就服务内容、服务质量、结算方式、考核标准及奖惩办法等方面制定切实可行的措施，确保低保对象医疗保险待遇的落实。
第二十六条　参保人员必须遵守医疗保险的有关规定。有下列情形之一的，除责令退回已报销的费用外，可依照有关规定对参保人员和相关责任人员进行处罚；构成犯罪的，依法追究法律责任：
（一）将本人证件提供给他人用于就医、购药或冒名住院、开药、检查等医疗行为的；
（二）利用他人证件冒名就诊的；
（三）挂床住院的；
（四）其他违反基本医疗保险有关规定的情形。
第二十七条　市政府组织卫生、财政、劳动保障、民政、物价等部门加强对惠民医院及经办机构的监管，严格会计核算，规范财务管理，并建立日常检查和年终考核制度，严格兑现奖惩。
第二十八条　市劳动保障部门和财政部门可根据社会经济发展及低保对象医疗保险基金运行情况，对低保对象医疗保险费缴费标准提出调整意见，报市政府批准后实施。
第二十九条　本实施细则由市劳动保障部门负责解释。
第三十条　本实施细则自发布之日起施行。